Курение и патология кожи

Курение является одной из самых частых причин смерти, которую человек в силах предотвратить. Между тем в мире ежегодно табак уносит около 3 млн человеческих жизней [1]. Курение четко связано с развитием рака легких, эмфиземы, хронического бронхита, стенокардии, инсульта, вызывает внезапную смерть, аневризму аорты и заболевания периферических сосудов, а также другую серьезную патологию внутренних органов. Менее известны и еще менее изучены наружные проявления и последствия курения. Хотя кожные проявления как следствия курения и не столь зловещи в сравнении с болезнями внутренних органов, они вполне реальны и являются причиной значительного количества смертей. Знания о воздействии курения на кожу очень нужны врачам в качестве еще одного аргумента для объяснения пациентам опасности курения и для пропаганды здорового образа жизни. Может быть, именно это позволит некоторым больным остановиться и выбросить сигареты навсегда из своей жизни, особенно это касается тех людей, которые более заботятся о своем внешнем виде, чем о потенциальной опасности для внутренних органов. О важности информации, касающейся воздействия курения на кожу, говорит тот факт, что этой теме был посвящен целый раздел одного из номеров журнала Американской академии дерматологии [72].

Курение и риск развития злокачественных новообразований кожи и слизистых

Меланома

Понятно, что курение не является причиной возникновения меланомы, также нет исследований, доказывающих, что курение увеличивает риск возникновения этого смертельного заболевания. Но ряд положений, касающихся связи курения и меланомы, не подлежит сомнениям:
1. У курильщиков с большей вероятностью обнаруживали метастазы при первичном обращении по поводу меланомы, чем у некурящих. При обследовании 2583 больных меланомой среди мужчин выявили метастазы у 22,9% курящих и куривших в прошлом, и только у 11,2% некурящих [2]. Среди женщин эти показатели составили 12,6 и 5,8% соответственно. У лиц обоего пола зависимость между курением и метастазированием была линейной: с ростом количества ежедневно выкуриваемых сигарет рос процент обнаружения метастазов при постановке диагноза. D. Rigel и соавт. [3] разделили обращавшихся к ним больных меланомой (всего 178 человек) на 2 группы: группу высокого риска, в которую вошли курящие, употреблявшие более 15 пачек сигарет в месяц, и группу низкого риска, составленную из некурящих, бросивших курить, и больных, выкуривавших менее 15 пачек сигарет в месяц. Несмотря на то, что в 1-ю группу вошло всего 18,5% больных, 42% случаев метастазирования пришлось именно на эту группу.
2. У курильщиков снижена продолжительность жизни без рецидива меланомы после установления диагноза и проведения лечения. В течение 5 лет после постановки диагноза признаков рецидива болезни не выявили у 53,5% курящих и у 63% некурящих мужчин (общее число больных 1908) [4]. Десятилетний период без признаков рецидива установили у 47% курящих и 67% некурящих мужчин [2].
3. У курящих чаще обнаруживают первичные метастазы во внутренние органы - центральную нервную систему, печень, легкие, кости и др. [2].
4. У курящих с большей вероятностью развиваются метастазы в течение первых 2 лет после диагностики меланомы. Клинических признаков рецидива меланомы в этот период не обнаруживают у 74,2% курящих и 92,3% некурящих [3].
5. Вероятность смерти от меланомы в 2 раза выше среди курящих, чем среди некурящих, - 34% против 15,1% (наблюдение велось в течение 72 мес) [5]. Установлено, что курение является одним из статистически достоверных критериев, позволяющим предсказать гибель больных, имеющих I стадию меланомы.

Риск развития злокачественных образований аногенитальной области

Относительный риск возникновения рака полового члена у людей, выкуривающих более 10 сигарет в день, составляет 2,22 по сравнению с некурящими [6]. У мужчин, выкуривающих более 45 пачек сигарет в год, риск возникновения рака пениса возрастает в 3,2 раза [7]. Отмечено, что 53,8-55,6% женщин, больных раком анальной области, на момент обследования и выявления болезни курили [8, 9]. Сходные данные получены при обследовании мужчин: среди гетеросексуальных мужчин, больных раком анальной области, курящие составляют 55,3% [9]. Установлено статистически достоверное преобладание курящих женщин среди больных раком вульвы по сравнению с контрольной группой (49,3% курящих и 29,6% в контрольной группе) [10]. Статистически достоверным риск курения был установлен в группе женщин, выкуривающих 10-20 сигарет в день. Обнаружили, что курение является более сильным фактором риска неинвазивного рака (in situ), чем инвазивной карциномы. Выявили достоверное кофакторное взаимодействие между курением и папиломавирусной инфекцией: у курящих женщин, имеющих генитальные бородавки, риск развития рака вульвы возрастал в 35 раз по сравнению с воздействием какого-либо одного из этих 2 факторов [10]. Показана важная роль курения в развитии рака шейки матки. В цервикальной слизи обнаружили производные никотина, которые уменьшают число клеток Лангерганса в шейке матки, что приводит к персистенции вируса папиломы человека (ВПЧ) [11]. Кроме этого, продукты метаболизма никотина могут индуцировать мутации, способствуя процессу канцерогенеза [12]. Следовательно, присутствующие в табачном дыме канцерогены могут действовать на разных этапах изолированно или в сочетании с ВПЧ. Таким образом, считается, что хотя курение связано с развитием рака любой аногенитальной локализации, наиболее высокая ассоциация наблюдается с развитием рака полового члена (46,2% курящих против 23,9% в контрольной группе), вульвы (59,5% курящих против 26,8% в контрольной группе) и анальной области (57,9% мужчин и 60,2% женщин против 23,9 и 26,8% в контрольной группе соответственно) [13].

Плоскоклеточный рак

Установлена достоверная связь между курением и риском возникновения плоскоклеточного рака (ПКК) [14]. По сравнению с некурящими этот риск наиболее высокий у постоянно курящих (относительный риск 2,01), в меньшей степени он присутствует у бросивших курить (1,62) [15]. Риск возрастает с увеличением количества выкуриваемых сигарет и продолжительности курения. F. Grodstein и соавт. [16], обследовав около 110 000 медсестер, установили, что курящие имеют на 50% больший риск ПКК, чем некурящие.

Связь курения с развитием рака на слизистой оболочке полости рта и губ

Рак губы
Основными факторами риска возникновения рака губы считаются воздействие солнечных лучей и табака [17]. Большинство исследований показало, что курение действительно является фактором риска [18-20]. Некоторые авторы считают, что только совместное воздействие инсоляции и курения несет достоверный риск возникновения рака губы (относительный риск 15,4) [21]. Другие авторы считают, что инсоляция и курение являются независимыми факторами риска появления на губах диспластических и злокачественных поражений [22]. Ясно, что в процессе канцерогенеза участвуют и другие факторы, поскольку огромное число людей курят, но рак губы возникает относительно не часто. Тем не менее явное большинство (примерно 80%) больных раком губы постоянно курят [19, 20].
Рак слизистой оболочки полости рта
Рак на слизистой оболочке полости рта в подавляющем большинстве случаев связан с табачным дымом [23-25]. Чрезмерный прием алкоголя действует синергично с табачным дымом, что значительно усиливает риск возникновения рака [23-25]. Выкуривающие более 50 пачек в год имеют в 77,5 раза больший риск развития рака слизистой полости рта, чем некурящие [25]. Интересно, что среди мормонов, которые не употребляют алкогольные напитки и не курят, рак полости рта практически не встречается [17]. Таким образом, все типы табака и способы его употребления увеличивают риск развития рака в полости рта [26, 27]. Тот факт, что курящие имеют гораздо более плохой прогноз в отношении онкологических заболеваний, вероятно, связан с побочным воздействием сигаретного дыма на иммунную систему больных, в том числе на местный иммунитет [28]. Так, например, у курящих (как практически здоровых, так и больных меланомой) выявили значительно более низкую активность естественных киллеров в отношении культивированных клеток меланомы, чем у некурящих людей [29]. Курящие по сравнению с некурящими имеют более низкие уровни IgG и IgA в сыворотке крови [29]. Большинство исследователей считают основным механизмом индукции онкологических заболеваний как прямое канцерогенное действие сигаретного дыма на кожу [14], так и системное воздействие, поскольку никотин и другие компоненты табака обнаружены в различных жидкостях и тканях организма [30, 31].

Риск возникновения различных заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ

??Лейкоплакия
Лейкоплакия представляет собой ороговение слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ, сопровождающееся воспалением, возникающее, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение [32]. Определенную роль в патогенезе лейкоплакии играют эндогенные факторы, но более важны внешние (механические, термические, химические) раздражающие факторы, особенно при их сочетании. Первостепенное значение имеет воздействие горячего табачного дыма, который вызывает в эпителии увеличение ядер клеток, размеров клеток и раннее ороговение [32]. При локализации лейкоплакии на красной кайме губ большое значение в ее возникновении придается хронической травме мундштуком, папиросой или сигаретой (давление), систематическому прижиганию губы при докуривании сигареты до конца, а также неблагоприятным метеорологическим условиям, в первую очередь инсоляции [32]. Хотя лейкоплакия развивается не только у курящих, курение часто играет значительную этиологическую роль в развитии этой патологии. Этой проблеме посвящено множество публикаций. Исследования показывают, что от 72 до 99% больных лейкоплакией злоупотребляли табаком [33, 34]. Следует помнить: несмотря на то, что лейкоплакия считается доброкачественным заболеванием и обычно самостоятельно регрессирует по мере удаления вредных агентов, у 6-10% больных наблюдается злокачественная трансформация поражений, т.е. лейкоплакия рассматривается как предраковое заболевание [35].

Лейкоплакия курильщиков Таппейнера (ЛКТ).

Это заболевание является разновидностью лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Возникает оно на слизистой оболочке твердого неба, причем исключительно у курящих. В литературе можно встретить другие названия этого патологического процесса: никотиновый лейкокератоз неба, никотиновый стоматит, небо курильщика. Слизистая оболочка твердого неба, и иногда и примыкающего к ней отдела мягкого неба, представляется слегка ороговевшей, серовато-белой, часто складчатой. На этом фоне хорошо становятся заметны красные точки - зияющие устья выводных протоков мелких слюнных желез. При резко выраженном процессе эти красные точки располагаются на вершине небольших узелков полушаровидной формы [32]. Это заболевание особенно часто встречается у многокурящих, а также у людей, курящих трубки или папиросы [32, 36]. Несмотря на название болезни, основной причиной заболевания является воздействие смол и высокой температуры, а не никотина. В отличие от других форм лейкоплакии это заболевание быстро проходит, в течение примерно 2 нед после прекращения курения. Теоретически возможно озлокачествление лейкоплакии курильщиков Таппейнера, впрочем, как и любого процесса, сопровождающегося значительной гиперплазией эпителия, возникающего под влиянием курения.

Никотиновый лейкокератоз языка

Никотиновый лейкокератоз языка (НКЯ), известный также под названием "язык курильщика", - гомогенная лейкоплакия с полусферическими вдавлениями, поражающая передние 2/3 спинки языка [37]. Заболевание возникает исключительно у курящих, чаще у курящих папиросы, и, как правило, сопутствует ЛКТ. НКЯ, так же как и ЛКТ, вероятнее всего связан с воздействием смол и высоких температур.

Острый некротизирующий язвенный гингивит

Известен также под названием "вскопанный рот", или болезнь Венсана, вызывается бактериальной флорой, но это заболевание незаразно. При этой форме гингивита наиболее характерны перфорированные изъязвления сосочков между зубами [38]. Больные жалуются на болезненность, кровоточивость и неприятный запах изо рта, а в тяжелых случаях развиваются лимфаденопатия и общие явления интоксикации [39]. Заболевание возникает исключительно у курящих и четко зависит от количества выкуриваемых сигарет (из числа обследованных больных 75% выкуривали не менее 3 пачек сигарет за сутки) [40]. Таким образом, курение - важнейший фактор риска этого заболевания. Другими факторами риска являются стресс и плохая гигиена полости рта.

Роль курения в этиологии и патогенезе псориаза

Хотя и не доказана четкая связь между курением и развитием псориаза, в ряде исследований показана некоторая ассоциация между этими двумя явлениями. Результаты проведенных в разных странах исследований позволили установить, что среди больных псориазом постоянно и случайно курящие составляют 58,2%, тогда как в контрольной группе таких людей 43,5% [41]. Постоянно курящих среди больных псориазом 46,2-47,5%, а в контрольной группе - 23,6-35,5% [41, 42]. Кроме этого, установлено, что 24,1% больных псориазом никогда не брали в рот сигарет, в контрольной группе некурящих оказалось почти в 2 раза больше - 42,8% [41]. В аналогичных группах у женщин различия были еще более разительными. Ряд авторов, исследовавших различные факторы риска псориаза, не обнаружили какой-либо достоверной связи между возникновением псориаза и курением. Зато отметили, например, что псориаз ассоциирован с приемом алкоголя [43]. Некоторые исследователи, не находя различий, касающихся курения между мужчинами, больными псориазом, установили такие различия среди женщин. Среди женщин, больных псориазом, курящие составляли 40,3%, тогда как в популяции курящих женщин было 28% [44]. Установлено, что у женщин, выкуривающих 1 пачку сигарет в день, риск возникновения псориаза в 3,3 раза выше, чем у некурящих женщин [45]. Исследования показали не только достоверную связь между псориазом и курением в момент проведения исследования, но и курением до начала заболевания [42]. Кроме этого, установили связь между количеством выкуриваемых сигарет в день и риском возникновения псориаза - наибольший риск имели лица, выкуривающие 20 сигарет и более в день. Основными патологическими процессами, посредством которых табачный дым может воздействовать на генез псориаза, вероятно, являются нарушения в иммунной системе, нарушения микроциркуляции в коже, а также ослабление антиоксидантной защиты организма, которые наблюдаются у курящих людей [46].

Ладонно-подошвенный пустулез

Хотя ряд ученых считают ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП) разновидностью псориаза, большинство исследователей рассматривают его как самостоятельную нозологическую единицу [47, 48]. Данные многоцентрового исследования (216 больных ЛПП и 626 - другими дерматозами) показывают, что 80% больных ЛПП курили в период возникновения заболевания, а в контрольной группе только 36% были курящими [49]. Подсчитан относительный риск возникновения ЛПП у курящих по сравнению с некурящими, который оказался высоким. Данные этого крупного исследования подтверждены результатами других небольших научных работ. Патогенез ЛПП изучен очень плохо, и роль курения до конца неясна. Центральную роль в патогенезе ЛПП, вероятно, играют нейтрофилы, и ЛПП является нейтрофильным дерматозом [46]. Известно, что при курении повышается количество нейтрофилов в периферической крови и индуцируется их функциональное и морфологическое повреждение [50 - 52]. Возможно, в этом и заключается патогенетическая роль сигаретного дыма в генезе ЛПП, хотя N. Cox и соавт. [53] не обнаружили каких-либо достоверных отличий в морфологии нейтрофилов у курящих и некурящих людей.

Другие поражения, связанные с курением

Ряд исследований показал связь табакокурения с такой патологией полости рта, как веррукозная карцинома, черный волосатый язык, меланоз полости рта, бородавчатая дискератома. Курение отягощает течение таких внутренних болезней, имеющих кожные проявления, как облитерирующий тромбангиит, сахарный диабет, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, системная красная волчанка. У курящих больных эти болезни протекают более тяжело, с различными осложнениями, в том числе и со стороны кожи. Поскольку при онкологических заболеваниях любой локализации может наблюдаться метастазирование в кожу, а курение является фактором риска опухолевых поражений внутренних органов (особенно органов дыхания), то логично ожидать преобладания курящих людей среди больных с метастазами в кожу. Установлено, что потребление сигарет является достоверным фактором развития СПИДа у ВИЧ-инфицированных людей. Поскольку известно, что курение обладает иммуносупрессивным действием, ВИЧ-инфицированные курящие имеют гораздо больший риск развития СПИДа, чем некурящие ВИЧ-положительные пациенты [54]. Длительность периода между инфицированием и развитием СПИДа у курильщиков значительно короче, чем у некурящих [55].

Влияние курения на заживляемость ран

Несмотря на вековой клинический опыт и десятки научных исследований,только в 1977 г. L. Mosley и F. Finseth научно доказали и обосновали отрицательное влияние курения на скорость заживления ран [56]. В 1978 г. эти же авторы в экспериментальной модели на животных показали, что системное применение никотина существенно ухудшает процесс заживления ран [57]. Курение ухудшает послеоперационную заживляемость ран. При обследовании женщин, которым выполнялась лапаротомия, установили, что при продольном разрезе ширина рубца у курящих пациенток составляет в среднем 7,4 мм, у некурящих - 2,7 мм, а при поперечном - 2,8 и 2,1 мм соответственно [58]. Ретроспективно проанализировав все косметические операции на лице, выполненные в клинике за 6 лет, Т. Rееs и соавт. [59] обнаружили 10,2% осложнений, проявлявшихся в отслойке кожи различных степеней. Курящие пациенты составили 80% этой группы. Авторы установили, что у курящих пациентов, подвергаемых косметическим операциям на лице, риск отторжения кожных лоскутов в 12,46 раза выше, чем у некурящих. При выполнении лифтинга на лице отслоение кожи наблюдается у 5% некурящих пациентов, у 8,3% ранее куривших и у 19,4% курящих [60]. Из-за этого была даже разработана специальная модификация лифтинга, при котором выполняется очень ограниченное внедрение в кожу [61]. Результаты сразу улучшились: ни одного случая отслойки кожи у пациентов, включая 32% курящих. Однако даже при такой щадящей методике обнаружили статистически достоверное более высокое число случаев выпадения волос в области операционного поля у курящих, чем у некурящих. Установлена прямая зависимость между количеством выкуриваемых пачек сигарет в день и развитием некроза кожных трансплантатов при реконструктивных операциях. У пациентов, выкуривающих более 1 пачки сигарет в сутки, в 3 раза чаще развивался некроз, чем у некурящих, а у выкуривающих 2 пачки - в 6 раз чаще [62]. Давно известно сосудосуживающее действие сигаретного дыма [63]. Хотя этот дым содержит более 4000 отравляющих компонентов, установлено, что основным веществом, оказывающим сосудосуживающий эффект и нарушающим кровоток, является никотин. Истинный механизм этого воздействия неизвестен, но, возможно, все дело в вызванной никотином активации секреции вазопрессина [63,64]. Курение активирует симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, также приводит к сужению периферических кровеносных сосудов. Кроме того, катехоламины, выброс которых усиливается при активации симпатической нервной системы, являются кофакторами образования кейлонов - гликопротеидов, тормозящих эпителизацию [65]. Курение снижает оксигенацию тканей. Оно также увеличивает содержание карбоксигемоглобина, который еще более ухудшает оксигенацию тканей, ограничивая кислородную емкость крови. Кроме того, курение вызывает агрегацию тромбоцитов, уменьшает образование простациклина, отложение коллагена, повышает вязкость крови [66-70]. Выкуривание только 1 сигареты может вызывать сужение сосудов кожи на период до 90 мин [71]. При этом, например, на 24 - 42% снижается кровоток в пальцах кисти. J. Jensen и соавт. [66] установили, что курение в течение 10 мин приводит к снижению почти на 1 ч парциального давления кислорода в тканях. Авторы пришли к заключению, что средний курящий (1 пачка в сутки) большую часть суток проводит в состоянии гипоксии. Из всего сказанного следует, что весьма полезно советовать курящим больным воздерживаться от этой привычки до и после любых хирургических операций. Однако пока остается неясной необходимая длительность такого периода воздержания. По возможности рекомендуется воздерживаться от курения на срок от 1 дня до 3 нед до операции и от 5 дней до 4 нед после [72].

Влияние курения на образование морщин

Курение вызывает преждевременное старение и образование морщин на лице. Впервые это было отмечено еще в 1856 г. В 1965 г. M. Ippen и соавт. [73] предложили термин "сигаретная кожа" для обозначения бледно-серой морщинистой кожи. Такую кожу они обнаруживали у 79% курящих и лишь у 19% некурящих женщин в возрасте 35-84 лет. Работа Н. Daniell [74] в 1971 г. показала, что выраженные морщины на лице гораздо чаще встречаются у курящих, чем у некурящих, независимо от возраста, пола и климатических условий. Установлено, что количество морщин коррелирует с количеством выкуриваемых за год пачек сигарет. Авторы посчитали, что курение оказывает более выраженное воздействие на образование морщин, чем солнечное излучение. В 1985 г. D. Model [75] предложил термин "лицо курильщика" и определил его диагностические критерии. Для определения "лица курильщика" достаточно одного из нижеперечисленных пунктов:
1. выступающие линии или морщины на лице;
2. изможденные черты лица с подчеркнутой линией костей черепа;
3. атрофичная, слегка пигментированная, сероватая кожа;
4. отечная кожа, с оранжевым, пурпурным или красноватым оттенком.
В своем исследовании автор определил наличие "кожи курильщика" у 46% курящих людей, у 8% куривших в прошлом и ни у одного некурящего человека. Корреляция между курением и наличием "лица курильщика" не зависела от времени пребывания на солнце, возраста, социальной принадлежности и недавнего похудания. Риск преждевременного появления морщин усиливается при увеличении количества выкуриваемых сигарет за год, и выкуривающие более 50 пачек в год в 4,7 раза чаще имеют морщины, чем некурящие того же пола и возраста [89]. Некоторые авторы считают воздействие солнечных лучей более мощным фактором появления морщин, чем курение. Очевидно, что взаимодействие этих факторов приводит к еще более выраженному эффекту [74]. Исследования показали, что организм женщин более чувствителен к воздействию сигаретного дыма, чем организм мужчин [77]. До сих пор неизвестны истинные механизмы, с помощью которых сигаретный дым вызывает преждевременное старение кожи, но вероятнее всего это многофакторный процесс. Было установлено, что эластин в коже у курильщиков более плотный и более фрагментирован, чем у некурящих [78]. Эти изменения в эластических волокнах подобны изменениям, происходящим от воздействия солнечных лучей, с той лишь разницей, что у курильщиков они затрагивают сетчатый слой дермы, а не сосочковый, как это имеет место при актиническом эластозе. Сигаретный дым усиливает активность эластазы нейтрофилов, способствуя этим образованию неполноценного эластина [79]. In vitro сигаретный дым блокирует поперечные связи в эластине. Хроническая ишемия дермы, вероятно, способствует повреждению эластических волокон, а также уменьшает синтез коллагена [70]. Морщины от курения могут также появляться из-за прооксидантного действия сигаретного дыма, а также вследствие снижения уровня витамина А и, следовательно, защиты от свободных радикалов [80]. Выраженное снижение насыщенности водой рогового слоя кожи у курильщиков также ведет к преждевременному и чрезмерному образованию морщин [81]. Усиление гидроксилирования эстрадиола, вызванное сигаретным дымом, вызывает у женщин состояние относительной гипоэстрогении, которое, возможно, служит причиной сухости и атрофии кожи, потенциально способствуя этим образованию морщин [82]. Тот факт, что не у всех курящих появляется "лицо курильщика", говорит о вероятной роли генетических факторов в механизмах образования морщин. В заключение следует повторить, что для некоторых пациентов опасность преждевременного и выраженного морщинообразования будет гораздо более мощной мотивацией к тому, чтобы бросить курить, чем даже опасность каких-либо смертельных заболеваний, вызванных курением.

Литература:

1. Peto R, Lopez AD, Boreham J, et al. Lancet 1992;339:1268-78.
2. Shaw HM, Milton GW. Int J Cancer 1981;28:153-6.
3. Rigel DS, Friedman RJ. Levine J, et al. J Dermatol Surg Oncol 1981;7:889-91.
4. Shaw HM, Milton GW, McCarthy WH, et al. Med J Aust 1979;1:208-9.
5. Koh HK, Sober AJ, Day CL, et al. Cancer 1984;53:2570-3.
6. Hellberg D, Valentin J, Eklund T, et al. Br Med J 1987;295:1306-8.
7. Maden C, Sherman KJ, Beckmann AM. J Natl Cancer Inst 1993;85:19-24.
8. DanielI HW. JAMA 1985;254:358.
9. Daling JR, Weiss NS, Hislop G, et al. N Engl J Med 1987,317:973-7.
10. Brinton LA, Nasca PC, Mallin K, et al. Obstet Gynecol 1990;75:859-66.
11. Barton SE, Hollingworth A, Maddox PH, et al. J Report Med 1989;34:613-6.
12. Simons AM, Phillips DH, Coleman DV. BMJ 1993;306:1444-8.
13. Daling JR, Sherman KJ, Hislop TJ, et al. Am J Epidemiol 1992; 135:180-9.
14. Ghadially FN, Barton BW, Kerridge KF, et al. Cancer 1963;16:603-11.
15. Karagas MR, Stukel TA, Greenburg R, et al. JAMA 1992;267:3305-10.
16. Grodstein F, Speizer FE, Hunter DJ. J Nat Cancer Inst 1995:87:1061-6.
17. Decker J, Goldstein JC. N EngI J Med 1982;306:1151-5.
18. Smart CR, Lyon JL, Skolnick M, et al. Am J Surg 1974;128:463-5.
19. Baker SR. Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88:248-51.
20. Molnar L, Ronay P, Tapolcsani L. Oncology 1974;25:101-21.
21. Lindqvist C. Am J Epidemiol 1979;109:521-30.
22. King GN, Healy CM, Glover MT, et al. N Engl J Med 2995;332:1052-7.
23. Rothman KJ, Keller AZ. J Chron Dis 1972;25:711-6.
24. Brugere J, Quenel P, Leclerc A, et al. Cancer 1986;57:391-5.
25. Maier H, Dietz A, Gewelke U, et al. Clin Invest 1992;70:320-7.
26. Winn DM, Blot WJ, Shy CM, et al. N Engl J Med 1981;304:745-9.
27. Stich HF, Parida BB, Brunnemann KD. Int J Cancer 1992;50:172-6.
28. Syrjanen SM, Von Krogh G, Syrjanen KJ. Genitourin Med 1989;65:216-24.
29. Ferson M, Edwards A, Lind A, et al. Int J Cancer 1979;23:603-9.
30. Carmella SG, Kagan SS, Kagan M, et al. Cancer Res 1990;50:5438-45.
31. Petrakis NL, Gruenke LD, Beelen TC, et al. Science 1978;199:303-4.
32. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Под ред. Боровского ЕВ и Машкиллейсона AЛ. M., "Медицина" 1984;333-44.
33. Banoczy J, Rigo O. Community Dent Oral Epidemiol 1991;19:265-7.
34. Pindborg JJ, Chawla TN, Misra RK, et al. J Dent Res 1965;44:615.
35. Dorey JL, Blasberg B, Conclin RJ, et al. Int J Dermatol 1984;23:638-42.
36. Saietz L. Community Dent Oral Epidemiol 1975,3:80-5.
37. Farman AG, Van Wyk CW. Int J Oral Surg 1977;6:340-7.
38. Johnson BD, Engel D. J Periodontol 1986;57:141-50.
39. Gallagher GT. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al. Dermatology in general medicine. New York:McGraw-Hill, 1993;1355-417.
40. Alien CM, Camisa C. In: Sama WM, Lynch PJ, eds. Principles and practice of dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1990;913-41.
41. Braathen LR, Botten G, Bjerkedal T. Acta Derm Venereol Suppl 1989;142:9-12.
42. Mills CM, Srivastava ED, Harvey IM, et al. Br J Dermatol 1992;127:212-7.
43. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J, et al. Br J Med 1990;300:780-3.
44. Bell LM, Sedlack R, Beard M, et al. Arch Dermatol 1991;127:1184-7.
45. Poikolainenk, Reunala T, Karvonen J, et al. Br J Dermatol 1994;130:473-7.
46. Кожные и венерические болезни. Рук-во для врачей. Под ред. Скрипкина ЮК. М "Медицина" 1995;2:179-231.
47. Reitamo S, Erkko P, Remitz A, et al. Arch Dermatol 1993;129:1273-9.
48. Патология кожи. Под ред. Мордовцева ВН и Цветковой ГМ. M., "Медицина" 1993;2:197-213.
49. O'Doherty CJ, Macintyre С. Br Med J 1985;291:861-4.
50. Corre F, Lellouch J, Schwarts D. Lancet 1971;2:632-4.
51. Yeung MC, Buncio AD. Am J Med 1984;76:31-7.
52. Sonnex TS, Carrington P, Norris P, et al. Br J Dermatol 1988;119:653-9.
53. Cox NH, Ray S. Int J Dermatol 1987;26:445-7.
54. Berger LR. Ann Intern Med 1988;108:638.
55. Nieman RB, Fleming J, Coker RJ, et al. AIDS 1993;7:705-10.
56. Mosley LH, Finseth F. 1977;9:97-101.
57. Mosley LH, Finseth F, Goody M. Plast Reconst Surg 1978;61:570-5.
58. Siana JE, Rex S, Gottrup F. Scand J Plast Reconstr Surg 1989;23:207-9.
59. Rees TD, Liverett DM, Guy CL. Plast Reconstr Surg 1984;73:911-5.
60. Riefkohl R, Wolfe JA, Cox EB, et al. Plast Reconstr Surg 1986;77:592-5.
61. Webster RC, Kazada G, Hamdan US, et al. Plast Reconstr Surg 1986;77:596-602.
62. Goldminz D, Bennet RG. Arch Dermatol 1991;127:1012-5.
63. Waeber B, Schaller MD, Nussberger J, et al. Am J Phisiol 1984;247:H895-H901.
64. Rowe JW, Kilgore A, Robertson GL. J Clin Endocrinol Metab 1980;51:170-2.
65. Peacock EE, Van Winkle W. Wound repair. Philadelphia: WB Saunders, 1976:46.
66. Jensen JA, Goodson WH, Hopf HW, et al. Arch Surg 1991;126:1131-4.
67. Aronow WS. Circulation 1973;48:1169-72.
68. Hawkins Rl. Nature 1972;236:450-2.
69. Mikhailidis DP, Barradas MA, Jeremy JY, et al. Lancet 1983;2:627-8.
70. Hunt TK, Pai MP. Surg Gynecol Obstet 1972;135:561-7.
71. Benowitz NL, Jacob P, Jones RT, et al. J Pharmacol Exp Ther 1982;221:368-72.
72. Smith JB, Fenske NA. J Am Acad Dermatol 1996;34(5):717-32.
73. Ippen M, Ippen H. J Soc Cosmet Chem 1965;16:305-8.
74. Daniell HW. Ann Intern Med 1971:75:873-80.
75. Model D. Br Med J 1985;291:1760-2.
76. Kadunce DP, Burr R, Gress R, et al. Ann Intern Med 1991;114:840-4.
77. Emster VL, Grady D, Miike R, et al. Am J Public Health 1995;85:78-82.
78. Frances C, Boisnic S, Hartmann DJ, et al. Br J Dermatol 1991;125:43-7.
79. Weitz JI, Crowley KA, Landman SL, et al. Ann Intern Med 1987;107:680-2.
80. Joffe I. Ann Intern Med 1991,115:659.
81. Wolf R, Tur E, Wolf D, et al. Int J Cosmet Sci 1992;14:83-8.
82. Frances C. Int J Dermatol 1992;31:779- 80.