Цирроз печени

Цирроз печени — хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся нарушением ее дольковой структуры за счет разрастания соединительной ткани и патологической регенерации паренхимы; проявляется функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией.

Этиология. Наиболее частыми причинами заболевания являются хронический алкоголизм (удельный вес алкогольных Ц. п. составляет в разных странах от 20 до 95%) и вирусный гепатит (составляет 10—40% от всех Ц. п.). Наибольшее этиологическое значение имеет один из вариантов гепатита «ни А, ни В» (так называемый гепатит С), приводящий к Ц. п. в 40% (иногда до 80%) случаев, и гепатит В, в исходе которого Ц. п. формируется в 0,5—1% случаев. Возможность развития Ц. п. при других инфекционных болезнях, в т.ч. сифилисе и туберкулезе, отрицается. Причиной Ц. п. может быть токсическое воздействие промышленных ядов, лекарственных средств (метотрексат, изониазид и др.), микотоксинов идр., а также венозный застой в печени, наиболее часто связанный с длительной и тяжелой сердечной недостаточностью. Ц. п. развивается при многих наследственных болезнях — гемохроматозе, гепатоцеребральной дистрофии, недостаточности a1=антитрипсина, галактоземии, гликогенозах и др. Недостаточность питания как единственная причина Ц. п. сомнительна, однако она несомненно способствует развитию Ц. п. при воздействии и других этиологических факторов. Существует группа Ц. п., развивающихся в связи с длительным поражением желчных путей. Первичный билиарный цирроз, встречающийся преимущественно у женщин в климактерическом периоде, обусловлен наличием внутрипеченочного холестаза, первоначальная причина которого у большинства больных не установлена. Причиной вторичного билиарного цирроза является обтурация крупных желчных протоков, приводящая к неполному рецидивирующему нарушению оттока желчи (при полной обтурации препятствие либо ликвидируется оперативным путем, либо летальный исход наступает раньше, чем развивается цирроз), что может наблюдаться при желчнокаменной болезни, врожденной атрезии желчных протоков, послеоперационных их структурах и др. Примерно у 50% больных Ц. п. развивается вследствие действия нескольких этиологических факторов (чаще вируса гепатита В и алкоголя).

Патологическая анатомия. Ц. п. является диффузным процессом, для которого характерны узелковая трансформация паренхимы печени с образованием так называемых ложных долек (результат извращенной регенерации печеночной ткани), наличие фиброза и формирование внутрипеченочных шунтов, соединяющих портальную систему с печеночными венами. Макроскопически различают микро- и макронодулярный Ц. п. При микронодулярном циррозе диаметр узелков не превышает 1 см (чаще 0,3—0,5 см), при макронодулярном достигает 3—5 см. Встречаются и смешанные формы. Микроскопически выделяют моно- и мультилобулярные узелки. Монолобулярные узелки образуются в пределах одной печеночной дольки, в них отсутствуют портальные тракты и центральные вены. Узелки окружены тонкими тяжами соединительной ткани, но нередко располагаются среди широких соединительнотканных полей. Мультилобулярные узелки занимают несколько печеночных долек, в них сохранены портальные тракты и центральные вены. Вокруг таких узелков расположены широкие тяжи коллагеновых волокон, в которых содержатся сосуды, отводящие кровь воротной вены в печеночные вены, минуя синусоиды, что служит одной из причин эндотоксемии, ведет к нарушению метаболизма гормонов. Для активного Ц. п. характерно наличие некрозов гепатоцитов, а также лимфоидно-клеточной инфильтрации паренхимы и соединительнотканных септ. При неактивном процессе некрозы и инфильтрация ткани отсутствуют, границы между паренхимой и стромой органа четкие.
Каждая этиологическая форма Ц. п. имеет свои морфологические особенности. Например, цирроз, развившийся после вирусного гепатита В, чаще бывает макронодулярным, матово-стекловидные гепатоциты, окрашивающиеся орсеином, содержат поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), в ядрах гепатоцитов, имеющих вид вакуолей, выявляется сердцевинный антиген вируса (HBcAg); встречаются тельца Каунсилмена, белковая дистрофия гепатоцитов. Для алкогольного Ц. п., чаще микронодулярного, характерны жировая дистрофия гепатоцитов, наличие в них гигантских митохондрий, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, образование алкогольного гиалина (тельца Маллори), центральный и перигепатоцеллюлярный фиброз. При гемохроматозе цирроз сопровождается отложением железа как в гепатоцитах, так и в макрофагах соединительной ткани. При дефиците a1=антитрипсина в печени находят ШИК-положительные, резистентные к диастазе включения на периферии узелков. Первичный билиарный Ц. п. в ранних стадиях характеризуется негнойным деструктивным холангитом и пролиферацией дуктул. В поздних стадиях формируется микронодулярный цирроз.
Патоморфологические изменения при Ц. п. обнаруживаются и в других органах. Они могут быть обусловлены непосредственным действием на эти органы этиологического фактора Ц. п. (вируса, алкоголя) или являются осложнениями самого Ц. п. К первым относят поражения сердца, почек, эндокринных органов. Вторые главным образом являются результатом портальной гипертензии (варикозное расширение вен, эрозии и язвы пищевода и желудка, эзофагит, гастрит и частичная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки).

Клиническая картина и течение. Основные, наиболее характерные симптомы Ц. п. связаны с наличием печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.
Выраженность симптоматики обусловлена степенью компенсации процесса, что зависит от распространенности и глубины поражения печеночной ткани. Компенсированный процесс в большинстве случаев проявляется гепатомегалией, иногда в сочетании со спленомегалией. Переход стадию субкомпенсации наиболее часто сопровождается жалобами на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, диспептические расстройства (тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку, непереносимость жирной пищи, алкоголя). Характерны чувство тяжести или боли в животе, преимущественно в правом подреберье и эпигастрии. Увеличенная печень в большинстве случаев слегка болезненна или безболезненна, имеет плотноватую консистенцию, заостренный край, иногда бугристую поверхность. Среди объективных симптомов Ц. п. большое значение имеют так называемые печеночные знаки в виде пальмарной эритемы, телеангиэктазий (преимущественно на коже верхней половины туловища). Нередко наблюдаются кровоизлияния в кожу, а также повышенная кровоточивость слизистых оболочек, свидетельствующие о наличии геморрагического диатеза. Отмечаются кожный зуд, боли в суставах, характерны эндокринные расстройства в виде нарушений менструального цикла, уменьшения волосяного покрова в области подмышечных впадин и лобка, снижения либидо, импотенции, реже — атрофии яичек. Температура тела повышается до субфебрильных цифр.
К симптомам декомпенсированного Ц. п. относятся резкая слабость, рвота, поносы, похудание, часто маскируемое отеками, атрофия мышц (преимущественно верхнего пояса и области межреберий), значительное повышение температуры тела, иногда гипотермия. Признаками прогрессирующей печеночной недостаточности и портальной гипертензии, развивающихся в поздней стадии Ц. п., являются желтуха, асцит, периферические отеки (особенно на нижних конечностях), выраженный геморрагический диатез, расширение подкожных вен в области передней брюшной стенки, иногда уменьшение размеров печени.
Изменения периферической крови наблюдаются при Ц. п. с большим постоянством. Наиболее демонстративно падение числа форменных элементов, обусловленное в значительной степени гиперспленизмом. У большинства больных отмечается увеличение СОЭ. Из биохимических показателей, изменение которых особенно выражено в стадии декомпенсации, характерны диспротеинемия в виде гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии, нарушение результатов осадочных проб (см. Коагуляционные пробы), а также клиренса бромсульфофталеина и других веществ, используемых для исследования экскреторной функции печени. Снижение синтетической функции гепатоцитов находит отражение в уменьшении активности холинэстеразы и содержания факторов свертывания в сыворотке крови. Часто отмечается повышение активности аминотрансфераз, которое, однако, как правило, не достигает большой интенсивности, лишь в 2—3 раза превышая норму. В большинстве случаев возрастает активность g-глутамилтранспептидазы; у части больных отмечается умеренное повышение активности щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы.
При Ц. п. возникают психические расстройства, обусловленные интоксикацией ц.н.с. Тяжесть нарушений определяется стадией процесса, особенностями клинических проявлений (например, наличие желтухи, асцита), этиологией заболевания. Наиболее часто наблюдается астенический синдром, проявляющийся слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью, неустойчивостью настроения. Больные впечатлительны, часто обидчивы, придирчивы, подозрительны, склонны к истерическим реакциям. Характерны нарушение сна — бессонница ночью, сонливость днем. При прогрессировании печеночной недостаточности явления энцефалопатии нарастают. Отмечаются снижение памяти, могут наступать расстройства сознания вплоть до развития печеночной комы.
Течение Ц. п. и хроническое прогрессирующее с периодическими обострениями, которые нередко бывают вызваны интеркуррентными заболеваниями, нарушением режима, употреблением алкоголя. Наиболее частыми осложнениями (их можно рассматривать и как проявление болезни в ее терминальной стадии), которые могут привести к гибели больного, являются печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ц. п. может также осложниться присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии сепсиса, перитонита и др., гепаторенальным синдромом, тромбозом воротной вены, ущемлением грыж (чаще печеночной) и др. Возможна трансформация Ц. п. в цирроз-рак.
В зависимости от этиологии цирроз печени может иметь особенности клинической картины и течения. Так, первичный билиарный цирроз начинается исподволь с нарастающего зуда кожи. В разгаре болезни основным симптомом является прогрессирующая желтуха: биохимические показатели свидетельствуют о наличии холестаза (повышение содержания билирубина, холестерина, желчных кислот, активности щелочной фосфатазы). В клинической картине вторичного пилиарного цирроза преобладают симптомы холангита и холангиолита либо холестаза, декомпенсация процесса наступает поздно, симптоматика Ц. п. может также маскироваться проявлениями основного заболевания (хронический алкоголизм, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия и др.), приведшего к Ц. п., или сопутствующих заболеваний, патогенетически связанных с Ц. п. (язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка холелитиазом, хронической неспецифической пневмонией, сахарным диабетом).

Диагноз Ц. п. на ранних стадиях представляет значительные трудности, поскольку заболевание развивается постепенно и вначале не имеет выраженной симптоматики. Компенсированный Ц. п. обычно выявляют случайно в связи с обследованием больных по поводу других заболеваний. Основанием для углубленного обследования в этих случаях обычно является наличие гепатомегалии и спленомегалии неясного генеза, особенно при установлении в анамнезе возможных этиологических факторов Ц. п., например злоупотребления алкоголем. При суб- и особенно декомпенсированном Ц. п. распознать заболевание довольно легко и часто удается уже на основании характерных жалоб больного на носовые кровотечения, диспептические расстройства, слабость, боли в животе и др. и результатов физикального обследования (характерные изменения печени, выявленные при пальпации, спленомегалия, печеночные знаки, асцит и др.). Диагноз подтверждают данные исследования крови особенно биохимического.
Существенное значение в распознавании Ц. п. имеют ультразвуковые, рентгенологические и радионуклидные методы исследования. Ультразвуковая картина Ц. п. зависит от стадии процесса. В начале заболевания отмечается увеличение органа, закругленность и неровность края; угол нижнего края левой доли печени превышает 45°. По мере прогрессирования процесса происходит изменение эхоструктуры органа: она становится неоднородной, содержит мелкие и крупные эхопозитивные очаги. При выраженных изменениях уменьшаются размеры печени и количество эхопозитивных очагов. Сосудистый рисунок венозной сети деформируется, часть печеночных вен перестает визуализироваться. На ультразвуковых сканограммах выявляются также косвенные признаки портальной гипертензии — увеличение диаметра селезеночной (более 10 мм) и воротной (более 15 мм) вен, увеличение размеров и усиление эхоструктуры селезенки, а также эхографические признаки асцита (см. иллюстрации к ст. Ультразвуковая диагностика).
Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта позволяет выявить признак портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода в виде умеренного расширения и неровности контуров органа, извитости и неравномерного расширения складок слизистой оболочки, наличия множественных, располагающихся цепочкой округлых или овальных дефектов наполнения. Указанные изменения рельефа слизистой оболочки, как правило, выявляются в нижней трети пищевода, но могут распространяться и на проксимальные его отделы, и также кардиальную часть желудка.
Довольно точную информацию о состоянии печени при циррозе можно получить с помощью компьютерной томографии. При этом выявляются в основном те же морфологические изменения, что и при ультразвуковом сканировании: сначала увеличение, затем уменьшение органа, бугристость контуров, неоднородность структуры. С помощью этого метода могут быть выявлены сопутствующие Ц. п. спленомегалия, асцит, расширение вен пищевода.
Радионуклидное исследование печени — сцинтиграфия по своей информативности уступает ультразвуковому исследованию и компьютерной томографии, однако в отличие от них она позволяет оценить также функцию органа, и в первую очередь состояние системы мононуклеарных фагоцитов. При Ц. п. вследствие угнетения функциональной активности этой системы снижается фиксация в ней радиофармацевтического препарата, что сопровождается понижением контрастности изображения органа на сцинтиграмме. Одновременно начинает визуализироваться селезенка, которая бывает часто увеличена. Чем больше утрачена функция печени, тем бледнее ее изображение и тем ярче изображение селезенки. Разница в контрастности изображения печени и селезенки используется для оценки функциональной активности печени и, в частности, перехода гепатита в цирроз. При резком снижении функции печени начинает также визуализироваться костный мозг, главным образом в костях таза и позвоночника, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Решающее в диагностике Ц. п. значение имеет морфологическое исследование ткани печени, полученной при пункционной биопсии — слепой или прицельной, проводимой под контролем ультразвука или при лапароскопии.
Активность процесса определяется интенсивностью хронического воспаления в печени. Клинико-лабораторными признаками, позволяющими судить об активности, являются лихорадка, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия (при значительном портокавальном шунтировании крови наблюдается и при неактивном Ц. п.), сенсибилизация иммуноцитов к субклеточным компонентам гепатоцитов. Наиболее надежный показатель активности Ц. п. — морфологические изменения в печени в виде воспалительной инфильтрации.
Дифференциальный диагноз прежде всего проводят с хроническим активным гепатитом и стеатозом печени. Учитывают особенности края, консистенцию органа, характер поверхности, а также отсутствие при этих заболеваниях свойственной Ц. п. выраженной портальной гипертензии. Однако, ввиду того, что развитие Ц. п. часто происходит постепенно, на фоне хронического активного гепатита, разграничить два этих заболевания иногда не представляется возможным. В периоды обострения возникает необходимость дифференцировать Ц. п. с острым вирусным гепатитом, против которого свидетельствуют плотная консистенция и неровная поверхность печени, выраженная диспротеинемия, сравнительно небольшой подъем активности аминотрансфераз. Исключить очаговые заболевания печени (опухоль, эхинококк и др.) помогает значительная выраженность функциональных нарушений, не характерная для последних, а также данные лапароскопии, радионуклидного и ультразвукового исследований, ангиографии.

Лечение Ц. п. в основном патогенетическое и симптоматическое. Этиотропная терапия (исключение причинного фактора) возможна лишь при некоторых этиологических формах Ц. п., например алкогольном, медикаментозном, вторичном билиарном.
При компенсированном Ц. п. ограничивают психические и физические нагрузки. Больные могут выполнять работу, не связанную с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, воздействием высокой или низкой температуры. При общем хорошем состоянии рекомендуются терренкур, лечебная гимнастика. Постельный режим назначают лишь при субкомпенсированных и декомпенсированных формах Ц. п., активном процессе или развитии осложнений. Женщины с активным Ц. п. должны избегать беременности. Питание при Ц. п. полноценное, особенно в отношении белков и витаминов. Допустимость включения в рацион отдельных продуктов и блюд определяется их индивидуальной переносимостью.
Компенсированный неактивный Ц. п. медикаментозного лечения, как правило, не требует. Кроме того, следует вообще максимально ограничить прием лекарственных средств, особенно седативных. При суб- и декомпенсированном Ц. п. выбор средств патогенетической терапии определяется характером основных проявлений заболевания. В случае гипопротеинемии назначают анаболические стероиды, переливания раствора альбумина и плазмы. Наличие гипохромной анемии является показанием к назначению препаратов железа. При отеках и асците ограничивают прием жидкости, исключают из рациона поваренную соль, назначают мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид) в сочетании с антагонистами альдостерона (спиронолактоном). Парацентез производят по жизненным показаниям, выпуская одномоментно не более 3 л жидкости.
Применяют также так называемые гепатопротекторы — витамины группы В, оротовую кислоту, экстракты и гидролизаты печени, силибинин (легален), эссенциале и др. В случае активности процесса используют те же средства, что и при хроническом активном гепатите, основными из них являются кортикостероиды (преднизолон) и иммунодепрессанты (азатиоприн и др.). Их эффективность находится в обратной зависимости от глубины структурной перестройки ткани печени и в далеко зашедших стадиях Ц. п. близка к нулю. Применение этих средств требует осторожности, особенно при алкогольных Ц. п., в связи с реальной опасностью развития интеркуррентных инфекций. Для предупреждения интеркуррентных инфекций всем больным с Ц. п. при любых вмешательствах (удалении зуба, ректороманоскопии, парацентезе и др.) профилактически назначают антибиотики. Антибактериальная терапия показана также даже при легких инфекционных процессах.

Прогноз. Продолжительность жизни при Ц. п. в основном зависит от степени компенсации процесса. Примерно половина больных с компенсированным (в момент установления диагноза) Ц. п. живет более 7 лет. При декомпенсированном циррозе через 3 года остается в живых 11—41%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятный прогноз имеет цирроз, сопровождающийся энцефалопатией, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение года. Из этиологических форм прогностически наиболее благоприятен алкогольный Ц. п., особенно при условии полного воздержания от алкоголя. Основные причины смерти при Ц. п. — печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больные Ц. п. ограниченно трудоспособны (инвалидность III группы), а при декомпенсированном Ц. п., активных формах заболевания и при присоединении осложнений — нетрудоспособны (инвалидность II и I группы).

Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к Ц. п. (в первую очередь алкоголизма и вирусных гипатитов), в устранении других этиологических факторов.

Особенности цирроза печени у детей. Ц. п. у детей встречается реже, чем у взрослых. Чаще всего он развивается после вирусного гепатита, протекавшего стерто, в безжелтушной форме. В периоде новорожденности и у детей раннего возраста Ц. п. может быть обусловлен поражением печени в антенатальном периоде при передаче вируса через плаценту. Частота Ц. п. среди переболевших вирусным гепатитом В может достигать 0,5%. Причиной Ц. п. являются также врожденные аномалии желчных путей (атрезия желчных ходов, киста общего желчного протока, частичный стеноз желчных путей), ферментопатии (галактоземия, гликогеноз, недостаточность a1=антитрипсина), гепатоцеребральная дистрофия и др. Алиментарно обусловленные Ц. п. наблюдаются у детей с квашиоркором. В отличие от взрослых, у детей редко встречаются токсические (в т.ч. лекарственные), алкогольные и застойные циррозы.
Основными симптомами Ц. п. является увеличение и уплотнение печени (у 80—90%), увеличение селезенки (у 70—80%), реже (у 40%) развитие подкожной венозной сети в области живота, спины, грудной клетки, плечевого пояса, желтушность кожи, субиктеричность склер, кожный зуд, пальмарная эритема, телеангиэктазии, асцит и другие проявления болезни, характерные и для взрослых, зависящие от этиологии, длительности цирроза, степени выраженности портальной гипертензии. Дети, как правило, отстают в физическом и половом развитии, однако в начальном периоде заболевания, особенно у девочек, может наблюдаться преждевременное половое созревание, что обусловлено нарушением гормонального гомеостаза. В стадии компенсации цирроз длительное время может протекать без видимой симптоматики и обнаруживаться случайно, например при профилактическом осмотре. Однако уже в этом периоде при длительном обследовании можно выявить повышенную утомляемость, нарушение общего самочувствия, субфебрилитет, отставание в нарастании массы тела, боли в правом подреберье или эпигастрии, диспептические расстройства, у некоторых больных —телеангиэктазии, умеренные нарушения белкового (диспротеинемия, изменение осадочных проб и пр.) и жирового (гипохолестеринемия, увеличение содержания в крови b=липопротеидов) обмена. У всех детей отмечается увеличение и уплотнение печени, у половины — увеличение селезенки. Стадия субкомпенсации характеризуется нарастанием симптоматики, признаками портальной гипертензии и печеночной недостаточности. В стадии декомпенсации возникает асцит, присоединяются осложнения в виде гастроэзофагальных и частых носовых кровотечений. У детей раннего и дошкольного возраста процесс развивается относительно быстро, отмечается выраженность гепатомегалии и сдвигов биохимических показателей. У детей школьного возраста заболевание протекает с внепеченочными проявлениями — полиартритом, гемолитической анемией, нефротическим синдромом. По сравнению с детьми первых лет жизни в школьном возрасте выражены признаки гиперспленизма. Наиболее тяжелое течение болезни наблюдается у детей, имеющих в фенотипе HLA=антиген А9.
Диагностика осуществляется в основном теми же методами, что и у взрослых. Особое значение у детей на ранних стадиях заболевания имеют компьютерная томография, динамическая гепатобилисцинтиграфия и ангиография (сплено- и мезентерикография), в меньшей степени — пункционная биопсия печени. Дифференциальный диагноз проводят с врожденным фиброзом и стеатозом печени, гликогенозами, болезнями Гоше, Ниманна — Пика и др. Лечение такое же, как у взрослых. Прогноз серьезный. Например, Ц. п., развившийся вследствие атрезии внутрипеченочных ходов, приводит к летальному исходу в течение первого года жизни.

Библиогр.: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника, М., 1987; Блюгер А.Ф. и Новицкий И.Н. Практическая гепатология, Рига, 1984; Богер М.М. и Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии, Новосибирск, 1988; Зубовский Г.А. Гаммасцинтиграфия, М., 1978; Клиническая ультразвуковая диагностика, под ред. Н.М. Мухарлямова, т. 1, М., 1987; Логинов А.С. и Аруин Л.И. Клиническая морфология печени, М, 1985; Логинов А.С. и Блок Ю.Е. хронические гепатиты и циррозы печени, М., 1987; Морфологическая диагностика заболеваний печени, под ред. В.В. Серова и К. Лапиша, М., 1989.

Источник: http://www.rubricon.ru/